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 Minimal invasive spine surgery,MISS

       现代外科的发展趋势是手术的微创化,有限化,替代化和智能化。微创手术有伤口小,痛苦少,恢复快,并发症少, 费用低,疗效肯定,住院时间短等优点。是患者的夙愿,是术者的追求。微创手术符合医德仁术的目标:以最小的组织伤害达到最佳的治疗效果。微创手术是运用一些新的特殊设备:内镜,计算机导航系统,超声骨刀,高分辨X线机,手术显微镜,特殊穿刺针,自动拉钩和内固定器材等,以获得比传统手术切口小,组织损伤少,精确度高,效果肯定,术后恢复快为目的的新技术和新科学。简述如下:

一.显微镜下脊柱手术

       包括颈前路手术显微镜下椎间盘摘除术,骨赘或椎体切除术,椎间孔切开术,关节突关节切除术,硬模成形术,后路腰椎间盘显微外科摘除术,椎管狭窄显微外科减压术,前路腰椎体间融合术和全椎间盘或部分人工椎间盘置换术等等。

二.内镜辅助下脊柱外科技术

       借助于脊柱内镜,腹腔镜,胸腔镜,直视下进行颈椎间盘切除与融合术,后路腰椎间盘切除术,腰椎滑脱减压复位内固定术等等。

三.经皮穿刺脊柱手术

       脊柱内固定术,齿状突骨折螺钉固定术,后路侧块螺钉固定术,椎弓根螺钉内固定术等等。

四.结合经皮技术和内镜技术的微创手术

       硬膜外镜技术,内径腰椎间孔成形术等等。

1. 内镜下经后路腰椎椎板开窗椎间盘切除术:

       是一种从脊柱后方入路经椎板间隙切除突出椎间盘的微创手术。首先在X线定位下,通过旁正中一小的皮肤切口将定位针经筋膜,肌肉直接穿刺至相应椎板下缘及小关节内侧,然后利用由小到大的套管扩张系统逐渐将软组织牵开并显露相应的椎间隙及椎板。 利用kerrison或磨钻切除椎板下缘,必要时行小关节内侧切除,以同时显露神经孔及侧隐窝。摘除游离髓核及切除椎间盘:刮出全部残余组织,解除压迫并彻底清洗。

2. 内镜下经后路颈椎椎板开窗椎间盘切除术:

       基本上与腰椎间盘切除术相同,棘突旁经16mm直径的工作套管直接导入内镜及手术器械,在黄韧带以及上下坠板件开窗,椎间孔切开及切除突出的椎间盘的微创手术。

3. 内镜下腰椎管减压术治疗腰椎管狭窄

       椎管狭窄是由黄韧带肥厚,椎间盘膨出及小关节增生等引起。该手术方法类似于腰椎间盘镜手术:X线定位后,以由小到大的系列套管扩张显露相应手术部位,瘦小型同侧椎板及关节突内侧切除,调整内镜方向后,切除椎管内棘突下方增厚的黄韧带,然后跨越中线行对侧椎管内减压。手术后可保留棘突及对侧椎板。

4. PDN(prosthetic disc nucleus)后路植入术:

       手术入路如同标准后路开放椎间盘切除术,单侧切口,分层切开,行椎板切除术去除骨组织,开辟至少达12mm宽的工作通路,通路切口尽可能与软骨板平行。操作中避免关节突关节面的损伤。有神经被压迫时,自行解除压迫。纤维环切开时,切口尽可能小, 并注意保护神经根,彻底清除髓核组织,使用椎板曾开器,插入选好的试模,将植入引导器放入髓核并将PDN插入髓核腔。通过C臂机检查PDN的位置和排列。 L3-L5须选用后矩形PDN. 拍摄X线片,结果保持在患者病例中。注入10ml生理盐水,使PDN水化。关闭切口。

5. 固定韧带和棘突锁定器的植入:

       可用于I度脊柱滑脱而无关节突矢状位方向的移位;脊柱前滑脱;复发性椎间盘突出症;合并椎管狭窄的椎间盘突出症;合并节段性脊柱不稳的椎间盘突出症;中央椎管狭窄;双侧侧隐窝狭窄;合并节段性不稳的疼痛性椎间盘退变;脊柱器械融合后邻近阶段的病损;轻度局限的退行性脊柱侧凸或后凸。

       正中旁切口5cm,肌肉剥离局限于上椎板的下1/2和下椎板的上1/2,关节突。不破坏两棘突及棘上韧带。进行正中入路减压椎管与神经根。不破坏椎板,保护关节突功能、选择适当规格的棘突间锁定器插入两棘突之间,人工韧带通过中央孔,两棘突间呈8字包绕棘突基地。病人体位后伸,拉紧韧带锁定夹子,放回棘上韧带,关闭伤口。

6. 颈椎间盘前路显微外科手术:

       可减少软组织和骨组织的损伤, 减少围手术期的并发症,提高手术的安全性。

       1)切口:长约 3cm 的颈前横切口;2)暴露椎体:暴露椎体前方正中找到正确的椎间隙。3)显微镜下切除椎间盘:去除两侧小关节内缘间的深部椎间盘,并仔细解除脊髓和神经根的压迫。如后纵韧带增生或骨化也应切除。4)椎间融合术:撑开椎间隙,植入椎间融合器。5)内钢板固定:钢板内固定时,用C臂X线确定位置。6)关闭伤口。

7. 脊髓肿瘤

       脊髓肿瘤是神经外科的常见和多发性肿瘤,约占神经系统肿瘤的10%,是指生长于脊髓及与脊髓相邻的组织结构,包括神经根、硬脊膜、脂肪组织、血管等处的原发或继发肿瘤。本病可发生于任何年龄,但以20~40岁多见,且男性多于女性,男女之比为1.5:1。脊髓肿瘤根据位置可分为:髓内肿瘤; 髓外硬膜内肿瘤;和硬脊膜外肿瘤

       髓内肿瘤主要有:神经胶质细胞瘤,血管瘤,血管网状细胞瘤和先天性囊肿等。

       髓外硬膜内肿瘤主要有:神经纤维瘤, 脊瞙瘤,脂肪瘤,皮样囊肿,上皮样囊肿,畸胎瘤和先天性囊肿等。

       硬脊膜外肿瘤主要有:转移瘤和肉芽肿等。

       临床表现为:疼痛,感觉异常和运动障碍为主。

       放射学检查方法有:脊柱X线平片,脊髓碘油造影,CT和MRI.
 
       治疗:以手术为主,恶性肿瘤辅以放射治疗。

① 微侵袭椎板切除技术

       ⑴ 半椎板技术:只分离一侧椎旁肌,用半椎板牵开器牵开,切开手术侧椎板并获得良好暴露。手术时间短,出血少,对脊柱稳定性无影响,由于视野有限,要求有熟练的显微外科技巧。

       ⑵ 椎板开窗技术:半椎板入路,切除上位椎板下缘及下位椎板上缘即可获得良好暴露,同样需要有熟练的显微外科技术。

       ⑶ 全椎板切开复位固定技术:椎板切除术是椎管肿瘤外科治疗中的传统操作,切开椎板最好使用磨钻,或用椎板咬钳切除椎板,将头尾侧棘突吊起,分离椎板下粘连,逐步提起椎板,过程中一定小心防止椎板向下压迫脊髓,切开椎板时一定要保留关节突的完整。

② 显微镜下硬脊膜切开肿瘤剥离技术:分层切开硬脊膜及蛛网膜,保留正常解剖,分别向两侧牵开,显微镜下观察肿瘤及脊髓形态, 仔细分离肿瘤与脊髓和神经根的粘连,完整地切除肿瘤并彻底止血。术后分层缝合更有利于解剖复位,同时也能防止术后的硬膜粘连,为肿瘤复发再次手术创造更好的解剖分离条件,严密缝合硬膜会大大降低术后脑脊液漏及感染的发生率。