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一、优势技术-冠心病外科治疗

(一)微创不停跳冠状动脉旁路移植

       在我国,冠心病的发病率近几年呈现迅速上升的趋势,现有近5000万冠心病患者。同时,死亡率明显增高,死亡人数超过100万/年,仅次于恶性肿瘤。目前的治疗方法主要包括药物治疗、介入治疗、外科手术治疗。在外科手术治疗中,心脏不停跳冠状动脉搭桥术是目前国内外推-崇的手术方式。

       不停跳冠脉搭桥手术避免了常规冠脉搭桥手术中体外循环的使用。避免了体外循环引起的患者术后全身炎症反应,以及与之相关的脑部并发症,避免了体外循环对肺、肾、肝组织的损伤。但不停跳搭桥手术要求在心脏搏动下完成纤维外科的吻合,对手术者的技术操作有较高的要求,同时要求手术团队密切配合,尤其是麻醉师对手术过程中患者血流动力学的监控是该项手术的重要环节。对于合并有COPD,缺血性心肌病左心功能下降的重症冠心病患者,心脏外科诊疗基地采用不停跳搭桥技术完成对患者的再血管化治疗,大大降低了该类患者的手术死亡率。2012年基地共完成不停跳冠脉搭桥术160余例,占到大连市搭桥手术的75%以上。
 




 

(二)腔镜取大隐静脉技术

       大隐静脉是冠状动脉旁路移植手术应用最多的血管材料。常规采用20-30cm长的沿静脉走行的切口剥取大隐静脉,给患者造成很大的痛苦。术后切口感染,下肢丹毒的发生率较高。国内外各大心外科中心,都在采用不同的方法,尽量减少这种创伤。如:间断小切口,皮下隧道法。2005年后,随着Guidant Vasoview Uniport Plus系统的应用,内镜下获取大隐静脉的技术在国外逐渐的成熟,并被广泛的应用。国内在近两年内也有部分心外科中心开始应用。心脏外科诊疗基地从2001年以来,完成冠脉搭桥术手术约800余例,也尝试过小切口皮下隧道法和间断小切口方法获取大隐静脉。但是,由于上述两项技术对大隐静脉牵拉较大,影响静脉血管桥的中远期通畅率,最终被放弃。不过这些技术的应用为下一步开展内镜获取大隐静脉提供了技术基础。同时,心胸外科有着多年的腔镜操作经验,内镜下的各种操作技术较为熟练,也奠定了内镜获取大隐静脉提供的技术基础。虽然在冠脉搭桥手术中,乳内动脉越来越多的重视,但是,大隐静脉仍然是搭桥手术应用最多的血管材料。常规20-30cm长的下肢切口,给患者造成很大的痛苦,而且,术后切口感染,下肢丹毒的发生率较高,偶尔发生的下肢骨筋膜室综合症的并发症会严重的影响患者下肢功能。内镜下获取大隐静脉,可以将30cm的切口变成仅有3cm的切口,而且不会影响静脉桥的中远期通畅率。明显降低围手术期下肢切口并发症的发生率。

       内镜下获取大隐静脉在国外已经成为一种成熟的技术,我们目前正在开展的腔镜取大隐静脉技术有效的克服了传统方式的缺点。有资料证实,这种技术对大隐静脉内膜损伤小,不影响静脉血管桥的中远期通畅率。我们2012年率先在大连地区开展该项技术,目前已经完成近50例手术,患者均取得了良好的效果。
 


 

(三)室壁瘤切除技术

       室壁瘤切除技术是治疗缺血性心肌病的一种常规手术,但是由于手术风险较高,往往被很多心外科医生忽略,放弃了对一些心功能差的患者的救治。心脏外科诊疗基地从2006年开始,应用线性切除的方法尝试对小室壁瘤切除治疗,之后又应用Dor技术对室壁瘤进行切除,并保持左心室原有的三维结构,更好的维持术后的心脏收缩功能。2011年,对三例合并有室间隔穿孔的室壁瘤患者,进行了室间隔穿孔修补同期室壁瘤切除及冠脉搭桥手术,手术效果满意,患者术后心功能均有不同程度的改善。
 




 

(四)CABG+PCI杂交技术治疗病变复杂的冠心病

       21世纪以来,随着中国人民生活逐步进入小康时代,冠心病的发病率也不断的提高,急性心梗患者的年龄也逐渐年轻化。虽然目前的PCI技术日益完善,但是对于复杂冠脉狭窄的患者,如:无保护左主干病变,严重的慢性全堵病变(CTO),PCI治疗仍然困难重重,而且治疗风险较高。作为冠心病治疗的另一种主要手段,CABG也有自身的缺点,如:弥漫性前降支病变,主干血管的多段病变,冠脉搭桥手术不能实现解剖意义上的完全再血管化。再充分发挥两种治疗技术的优点克服,可以对自身的缺点加以弥补,因此而产生的杂交治疗技术,可以使患者得到最大的获益。目前国外一站式杂交手术室已经应用了近十年,我国阜外医院及安贞医院等大型心脏治疗中心也在最近三五年间建立的一站式杂交手术室,使杂交治疗技术在我国得以发展。除了一站式杂交技术,二期杂交治疗的效果也得到了心内科心、外科医生的认可。

       manbetx2.0下载心内科年PCI治疗超过1000例,心外科CAG手术超过100例。因此越来越多的复杂的冠心病患者等待着更好的治疗方案。目前中心医院尚未建立一站式杂交手术室,但是分站式杂交治疗也是一种可行性选择。因为目前PCI治疗中涂层支架已经被广泛的应用,其治疗效果也得到的广泛的认可,术后双联抗血小板治疗是预防涂层支架引发的急性支架内狭窄的重要手段,所有在分站式杂交治疗时,应该首先完成外科手术,在之后的3-5天的时间里,再完成PCI治疗。同时,在CABG后的PCI治疗时可以通过造影对手术效果加以评定。

       这种杂交技术虽然增加了患者单次入院治疗费用,但是可以在一次住院期间完成完全再血管化治疗,这不仅避免了患者再次入院治疗,降低了总体治疗的费用;而且,减少了患者围手术期心肌梗塞的发病率,提高了患者的生存质量。
 


 

(五)冠状动脉内膜剥脱结合内乳动脉搭桥手术治疗弥漫性冠脉狭窄

       21世纪以来,随着中国人民生活逐步进入小康时代,冠心病的发病率也不断的提高,急性心梗患者的年龄也逐渐年轻化。虽然目前的PCI技术已经相当先进,但对于弥漫性血管病变,仍然束手无策。外科手术在治疗弥漫性血管病变时,可以采用血管内膜剥脱技术,但早期应用大隐静脉作为后期的搭桥材料,目前观察中远期效果欠佳。冠脉搭桥手术中,内乳动脉作为血管桥材料,目前证实有较好的远期通畅率,10年通畅率可达95%。将两者结合起来治疗弥漫性血管病变,有望取得良好的中远期疗效。目前,国内外的心外科医生,仅少数人开展这项治疗。关于手术疗效的报道尚不清楚,需要更多的病例材料来验证该项技术的效果。心脏外科诊疗基地从2000年以来完成了约800台冠脉搭桥手术,是一个对冠心病,缺血性心肌病的外科治疗有着丰富的临床经验的团队。目前心外二科搭桥手术的内乳动脉使用率超过85%。同时,在多年的临床工作中,心外科治疗组开展过多次内膜剥脱手术,并对目前中国大中型城市的冠心病发病率逐渐升高,每年因急性心肌梗塞引起的各类并发症导致患者死亡的病例不断增加。弥漫性血管病变的患者越来越多,对于这类患者目前PCI技术和常规的CABG技术都不能很好的完成再血管化。患者逐渐发展成缺血性心肌病乃至终末期缺血性心肌病,给患者造成巨大的生活压力。该项技术有望解决部分弥漫性病变患者的病痛,改善其中远期的生存质量。患者有满意的中期随访。